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观脉证多因复合随证治谨守机宜
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
临床上较为单一的病机脉证固然存在，但病证交叉、复合相兼的情况更为多见。特别是在当今社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学等各种因素都可以成为导致人体疾病的原因。也就是说，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因可同时或先后侵袭人体，致使气血失调，多脏同病，病机交错多变。
一、风火相煽脑卒中安宫牛黄急开窍
周某，男，43岁，机关在职。患者因连续加班，劳累过度，年8月16日20时55分许突然发病，先喊头痛，随后跌倒，接着神志不清，延余会诊。询问发病经过，嘱其急购安宫牛黄丸一丸化服。2小时后，病人苏醒。嘱其第二天，第四天，第七天各服安宫牛黄丸一丸。一周后患者恢复发病前状态，随后用中药黄连温胆汤合柴胡疏肝散。疏肝清热，健脾化痰。调理巩固疗效。
临床体会
安宫牛黄丸清热开窍，豁痰解毒。用于神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、脑出血、败血症见上述症候者。方中以牛黄清热解毒，豁痰开窍，熄风止痉；犀角咸寒，清营凉血，安神定惊；麝香芳香,通达经络，开窍醒神，共为主药。辅以黄芩、黄连、栀子苦寒泄降，泻火解毒以助牛黄、犀角清泄心包之热；雄黄解毒豁痰；冰片、郁金通窍醒神，化痰开郁；朱砂、珍珠、金箔清心镇静安神，熄风止痉定惊,共为佐使药。诸药合用共收清热解毒、豁痰开窍之效，为治疗高热神昏、中风痰迷的要药。
风和火是危急重症中最常见的病理表现，虽有外因、内因的不同，但外因之病，风为最多；内伤之病，火为最烈。二者单独致病或和合为患，都具有发病暴急，变化迅速，病势猛烈的特点。
风火同气，皆为阳邪。风性善行数变，“风胜则动”，故致病多快，病变部位广泛不定，且为“外六淫”之首，每多兼夹它邪伤人；火为热之极，故火热为病，发病亦快，变化较多，病势较重。而外感之邪，又每致“五气化火”。若风与火两阳相合，则为病更烈，危害更广。“风能化火，火能生风”，风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，从而加剧病情。如昏闭卒中、痉厥抽搐、动血出血、高热中暑等急重危症均直接与风火病邪有关。
风火是危急重症中最为重要的病理因素，风火邪气的特性，决定了其病机的易变、速变、多变的特点。风胜则见抽搐、手足蠕动、角弓反张、口眼歪斜、肢体不遂。火盛则见身热、渴饮、面红目赤、身发斑疹、狂躁妄动。若风火相煽则常高热、抽搐并见。治疗虽以熄风泻火为原则，但要区别病机病证的虚实分治。
二、瘀热相搏血实证凉血活血疗顽疾
任某，女，63岁，确诊原发性血小板增多症3年。患者常有鼻衄、齿龈出血、皮肤粘膜瘀斑，饮食尚可，大小便时有出血，间歇性血尿或有柏油便。舌红质暗有瘀斑，脉沉涩。诊断为瘀血热邪互结，治以凉血活血。方用犀角地黄汤合桃红四物汤。服药10付，血小板有所下降，上方加减服用3月余，血小板恢复正常。临床随访16年，病情基本稳定。
临床体会
原发性血小板增多症起病缓慢、临床表现轻重不一，约20%的患者，尤其年轻人起病时无症状，偶因验血或发现脾肿大而确诊。轻者仅有头昏、乏力；重者可有出血及血栓形成。出血常为自发性，可反复发作，约见于2/3的病倒，以胃肠道出血常见，也可有鼻衄、齿龈出血、血尿、皮肤粘膜瘀斑，但紫癜少见。血栓发生率较出血少。国内统计30%有动脉或静脉血栓形成。肢体血管栓塞后，可表现肢体麻木、疼痛，甚至坏疽，也有表现红斑性肢痛病。脾及肠系膜血管栓塞可致腹痛、呕吐。肺、脑、肾栓塞引起相应临床症状。脾肿大占80%，一般为轻到中度。少数病人有肝肿大。
在长期临床实践中，观察到在急性外感热病及某些慢性内伤杂病发展的一定阶段，许多患者同时表现血热与血瘀并见，单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳。为探求其内在规律，通过复习有关文献，推求病理，并经临床验证和实验研究，较为系统地提出“瘀热相搏证”这一重要证候及其主要内涵，充实和发展了中医的病机辨证和治疗学内容。
所谓瘀热相搏证，是指在外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段，火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，以致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种证候。其病因为火热毒邪；病位深在营血、脉络；病理变化为瘀热搏结，脏腑受损；治疗大法为凉血化瘀。临床实践证明，用此理论指导处方用药，治疗多种疾病中的瘀热相搏证，如流行性出血热、急性肾功能衰竭、支气管扩张、出血性疾病、高脂血症、某些血液病、糖尿病、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、重症肝炎、慢性乙型肝炎等表现以瘀热为特征者，临床疗效能获显著提高，从而也反证了瘀热相搏证的客观存在及其理论的实用性。
从上世纪80年代后期开始，将“瘀热相搏证”及凉血化瘀治法的应用。从临床引入科研，以“瘀热相搏”主证为基础，根据病证、病位、病理特点，分列若干子证。从最初在流行性出血热急性肾衰的防治中，瘀热水结证的提出。到后来在重症肝炎治疗中，瘀热发黄证的发现。出血性病症治疗中，瘀热血溢证——瘀热型血证的命名。高脂血症治疗中络热血瘀证的提出。直到上世纪末，在治疗出血性中风中，瘀热阻窍证的确立。从理论、临床和实验三方面对瘀热之中的五大常见病证——瘀热阻窍证、瘀热血溢证、瘀热发黄证、瘀热水结证和络热血瘀证等进行了系列研究，逐渐形成了较为系统的“瘀热”学术思想。
从临床来看，瘀热致病多端，具有血瘀和血热两类复合征候，故首应区别瘀和热的主次轻重和瘀热并重之不同。且临床表现亦每多因病而同中有异。故对瘀热相搏的辨识，认为一般具有以下特点。
1.发热：外感所致者，热势或高或低，或身热起伏，或身热夜盛；内伤所致者，为一组症状的病机概念，体温多不明显升高，而以烘热、潮热、烦热、低热、手足心热等为主。口渴，但欲漱水而不欲咽。
2.出血：各个部位均可出血，量多，势急，甚则九窍齐出，或出血反复发作，迁延不愈，血色暗红、深紫，或鲜红与紫黯血块混夹而出，质浓而稠，或大便如漆色，小便红赤。
3.疼痛：患处红肿热痛，着而不移，痛如火灼，或如针刺。
4.癥积：腹部结块，手触有形，质硬，固定不移，或肢体散发结节、肿块。
5.神志异常：烦躁、谵语、如狂、发狂、神昏。
6.肌肤：外发瘀点瘀斑，色红赤或深紫，或皮肤花纹，脉络怒张、显露，色赤紫黯，手掌鱼际殷红，或口腔黏膜、咽喉有出血点，或见面目深黄。
7.面色：目赤充血，面部红赤或暗红，目眶暗黑，颧颊显布赤丝血缕。
8.相关舌、脉：舌质深红、暗红或红紫，舌体或舌边可见瘀点或瘀斑，或全舌瘀紫；舌下静脉粗张迂曲，青筋暴突；舌苔黄或焦黄；脉细数、沉涩、沉实，或见促、结、代。
9.实验室参考指标：如血液流变学指标异常、血脂增高、血黏度增高、甲皱微循环异常、血小板黏附和聚集率异常、血浆血栓素B2和6酮-前列腺素F1a异常、血浆类固醇水平升高、尿FDP阳性。
由于瘀热相搏是许多不同疾病过程中共同存在的病机特征，针对这一基本病机特点，依据中医理论提出根据“异病同证同治”的原则，可采用凉血散瘀法治疗。临床上以甘寒微苦、清解凉泄之药和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以凉解血分热毒，清热消瘀散血。此法实际上是凉血与化瘀两法的联用。凉血化瘀方剂的选择，古代医家所提出可供参考者，如瘀重于热，用《伤寒论》的抵当汤；热瘀相等，用《瘟疫论》的桃仁承气汤；热重于瘀者，用《千金要方》的犀角地黄汤等。
三、寒热错杂常困扰辛开苦降温下元
周某，男，59岁，患反流性食管炎胃炎10余年伴慢性结肠炎。经多方医治始终未能见效，患者异常困苦，症见反酸口苦，烧心，便溏，小便清，舌尖红苔根白腻，脉弦缓。证属上热下寒。治以清上和胃，健脾温下止泻。方用黄连温胆汤合参苓白术散加干姜，肉桂，补骨脂。服药5付症状缓解，加减服用2月余康复。回访3年未见复发。
临床体会
寒热错杂是病人个体在同一时间既有寒证表现，又有热证表现，寒证与热证混杂而成的一类证候群。
寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热，或同一脏腑既有热象又有寒象，临证时不可不详细辨别。如肝热脾寒之泄泻、痢疾；肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘；寒热互结于中焦之痞证、胃痛等。
寒热错杂的临床特点是既有热象，又有寒象，寒象与热象同时并见。如肺热咽痛痰黄，与肠寒腹泻冷痛交错并见的上热下寒证；上感外寒，下有湿热的上寒下热证；外邪传里化热，表寒未解，或本有内热，又感寒邪的表寒里热证；脾胃虚寒，又外感风热或暑热的表热里寒证；如痹证的经络蓄热而客寒外加，或寒湿久痹而外受客热，症见关节灼热肿痛而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又内热口干口苦、尿黄等。临床上常见的还有肝热脾寒、胃热肠寒、脾寒胃热等。目前，寒热错杂并见在疑难杂症中有不断增多的趋势，对此，在临床中强调尤当注意形成寒热的来路、病位、比重及其兼夹、消长、转化的关系，这些对辨证用药及提高疑难杂症的疗效至关重要。
对寒热错杂的治疗原则，在临床中提出当根据寒与热的主次及病位的不同，散寒与清热并用，代表方如半夏泻心汤、左金丸、栀子干姜汤、连理汤等。中医学提示，寒热错杂之证热象每易掩盖寒的一面，故一再告诫临证时应当仔细辨别，以免独用苦寒而致伤阳。如脘部疼痛痞胀，虽有口干口苦，胃脘灼热，舌红苔黄等火热之象，若同时兼见脘腹怕凉，喜进热饮，或口渴而冷饮不舒，或肠鸣下利等，临床上常仿半夏泻心汤、连附六一汤、栀子附子汤等方意，以清胃泄热与温中散寒并施。常选黄连清胃泄热，配干姜温中散寒，以治寒热交错，肠胃不和之痞满、呕恶、下利；或配附子温阳散寒，以治上热下寒，脾阳不振之胃痛、脘痞；或配桂枝温散解表，以治胃肠失调或表寒里热之呕吐、泄泻、胸脘烦闷、恶寒、发热、少汗等。
此外，尚有真寒假热和真热假寒的问题，这些证候初看起来也似寒热错杂，但其假热假寒只是其真寒真热的虚假征象，在治疗时只须直治其真寒或真热，而不须寒热并举以组方，或只须稍用寒药或热药以为反佐，其分量极轻，和治疗寒热错杂证大相径庭，又不可不知。
四、湿热肆虐盆腔炎清热利湿解痼疾
刘某，女，32岁，患慢性盆腔炎宫颈炎伴宫颈糜烂10余年。经中西医医治病情反复发作,始终未能痊愈，异常苦恼患者婚前人流三次,婚后5年不孕，月经不调，白带异常增多；白带粘稠色黄伴有脓性粘液。有时分泌物中带有血丝或少量血液，也有接触性阴道出血，外阴瘙痒。下腹坠痛或腰骶部酸痛，每于月经期、排便或性生活时加重。纳呆少食，大便不爽，小便赤黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。证属冲任失调，湿热下注。治以健脾疏肝，调理冲任，清热利湿。方用当归芍药散合五味消毒饮加味。服药7付症状缓解，加减服用3月余康复。次年怀孕，当年顺产一子，回访5年未见复发。
临床体会
湿热是湿与热合邪所形成的不同于湿也不同于热的一种复合致病因素，既可从外感受，也可由内而生，常以脾胃为中心，临床涉及面广，可引起诸多病症。朱丹溪尝谓：“湿热为患，十之八九。”中医学认为，随着全球气温的不断上升，天热下逼，地湿上蒸，气交之中湿热日盛；加之生活水平的不断提高，饮食结构的改变，大多数人已由数千年的“藜藿之体”渐转变成“膏粱之躯”，酒肉炙煿及各种保健品、营养品、滋补品不绝于口，湿热也易从内而生。内外相合，故目前湿热为病日趋多见，也最为难治。
在长期临床实践中发现，外来湿热多与急性感染性疾病有关，如伤寒、肝炎、菌痢等；内生湿热多与体内非感染性炎症有关，如肾炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎等。通过反复临床实践，提出湿热是各型病毒性肝炎的始动因素和发病基础，并贯穿疾病的全过程。湿热往往首犯中焦，困遏脾胃，土壅而致木郁，由脾及肝。临床可见脾湿胃热、肝热脾湿、肝胆湿热、胆热脾湿、肠腑湿热、三焦湿热等多种证候表现。
湿为阴邪，其性黏滞，重浊趋下，易损阳气，常起病缓，病程长，难速愈；热为阳邪，其性炎上，生风动血，易伤阴液，多发病急，传变快，为害烈。二者阴阳相合，湿遏热伏，热蒸湿动，常病涉三焦，上可达脑窍，下可至二阴、下肢；外可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑；不但可滞气入血，而且湿胜可损阳伤气，热胜可化燥伤阴，耗阴损阳，可致多脏受损。由于湿热二邪的阴阳属性不同，故其临床表现也常具有二重性。湿热为患既可以隐匿起病，自觉症状不多，也可以突变急发，呈危重经过。从病位讲既可以在表，又可以在里；病性既可以似热，又可以似寒；病势既可以似虚，又可以似实，阴阳错杂，主次轻重，疑似难决，或病情持续迁延，呈慢性进行性损害；或时起时伏，反复发作。所以强调，在急症难症的病状多端、疑似难决之际，当对湿热病邪格外注意。
从目前情况来看，即使不是发生在炎热季节的温疫时病，似乎也与湿热病邪密切相关。如年春夏之际，在广东省爆发SARS迅速传播多地，病人开始多表现为倦怠，周身肌肉酸痛，头昏头痛，昏沉欲寐，身热不扬，微恶寒，咳呛痰少，或便溏，约5天左右体温明显升高，咳重喘憋，胸痛，舌苔厚腻罩黄等，也表现为湿热疫毒上受，郁闭肺卫，肺失宣畅，不能达邪的病理特点。
五、痰瘀互结脂肪肝健脾疏肝兼化瘀
陈某，男，43岁，患慢性肝炎脂肪肝5年余。患者神疲乏力，纳呆少食、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。伴有脾肿大，身体见蜘蛛痣和肝掌。大小便尚可，舌苔厚腻，脉弦滑。证属脾虚肝郁，痰瘀互结。治以健脾疏肝，化痰祛瘀。方用桃红四物汤合柴芩温胆汤。服药10付症状好转，饮食增加。加减服用2月余恢复正常。B超示肝脏恢复。嘱其健康饮食，适量运动。随访5年疗效巩固。
临床体会
津血同源，为水谷精微所化生，流行于脉内者为血，布散于脉外、组织间隙之中则为津液，通过脏腑气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化。在病理状态下，津凝为痰，血滞为瘀，各具特有的征象。痰瘀因均为津血不归正化的产物，故在病理状态下，又有内在的联系，往往互为因果，胶结难解。
一方面，在某一病因作用下，津血的正常转化同时受到影响，导致痰瘀同生。如热邪可以炼液成痰，而血液受热煎熬，又可结而成瘀；寒邪客于络脉，寒凝血滞而瘀，寒邪伤阳，液聚为痰。另一方面，痰瘀亦可互生。痰浊阻滞脉道，妨碍血液循行，则血滞成瘀。瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，或离经之血瘀于脉外，气化失于宣通，以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》明言：“痰亦可化为瘀”，“血积既久，亦能化为痰水”。故认为，痰阻则血难行，血凝则痰易生；痰停体内，久必化瘀；瘀血内阻，久必生痰。在病变过程中可以互为因果。
由于痰瘀相伴为患，在具体治疗时，第一需分清二者先后及主次关系，确定化痰与祛瘀的主从，或是痰瘀并治。治痰治瘀虽然主次有别，但痰化则气机调畅，有利于活血；瘀祛则脉道通畅，而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治，分消其势，使其不致互相狼狈为患。同时应注意不可孟浪过剂，宜“中病即止”，以免耗伤气血阴阳，变生坏病。选药以平稳有效为原则，慎用毒猛辛烈之品。第二，还应注意调补五脏，求因从本图治，此即“见痰休治痰，见血休治血”之理。第三，当疏利气机，因“气行则痰行”、“气行则血行”，所以治疗痰瘀同病一般应配理气药，行滞开郁，条达气机，以助化痰祛瘀药发挥效应。第四，当注意求因定位，辨证分治。由于痰瘀的生成既可因于邪实，亦可缘于正虚，病变涉及脏腑、肢体、骨节、经络、九窍等。故对痰瘀的治疗不仅有轻重缓峻之分，还应审证求因，在化痰祛瘀的基础上，根据邪正的虚实、脏腑病位的不同，配合其他相应治法。
六、邪实正虚肝硬化扶正祛邪消癌瘤
顾某，男，52岁，患慢性乙肝肝硬化10余年，一月前确诊为肝癌。患者消瘦乏力，脾肿大，虹膜黄疸，纳呆少食、口苦口腻，腹胀腹水、肝区胀满疼痛。大便溏薄，小便量少色黄，舌淡质暗多齿痕，脉沉弦。证属肝气郁结，瘀血癥瘕，瘀血水饮互结。治以健脾疏肝，祛瘀化癌，温阳利水。方用膈下逐瘀汤合苓桂朮甘汤，配合疏肝去癌散。服药15付腹胀疼痛减轻，食欲增加，小便增加，腹围缩小，腹水缓解。加减服用3月余病情稳定。B超示肝癌肿块缩小。嘱其坚持服药，合理饮食，适度运动。随访9年健在，生活如常。
临床体会
邪实正虚是指病人临床表现既有邪气实的一面，又有正气虚的一面，多呈虚实相兼的局面。一般而言，外感病症初起常以邪实为主，若邪气过盛，正不敌邪，进而导致正气耗伤，病情多由实致虚，或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上，复加某种诱因导致病情发作或加重，出现气滞、血瘀、水停、痰聚、风动、毒蕴诸变，这些病理因素，或助邪或伤正，导致阴阳失调，气机逆乱，从而表现因虚致实，虚实并见的特点。
由于人是一个极其复杂的有机体，邪正虚实往往错杂相兼，初病未必就实，如虚体感冒，治当扶正解表；久病亦未必就虚，往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象，又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度，选用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、大黄、龙胆草、山栀等药泻其实，同时又须酌用太子参、炙鳖甲、茯苓、白术、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮实子等补其虚。
对虚实夹杂的治疗强调一定要详辨是因病致虚，还是因虚致病，治病和补虚应该以何为主、为先，分清邪正虚实的轻重缓急，选择扶正与祛邪治法的主次、先后，同时要特别注意“大实有羸状，至虚有盛候”的情况，这是提高疑难杂症疗效的关键。
七、哮症兼喘医家难多脏同病细琢磨
钱某，男，63岁，患慢性支气管哮喘20余年，进入秋冬交替之际哮喘再次发作。患者恶寒、发热、无汗、身痛，喉中哮鸣有声，胸膈痞满，咯痰稀薄，面色晦暗，舌淡质暗苔白滑，脉浮紧。证属风寒束肺，痰饮内结，寒饮互结。治以解表化饮，温肺散寒，化痰利气。方用小青龙汤合三子养亲汤，服药5付症状减轻，哮鸣缓解。加减服用1月余病情稳定。之后服都气丸、玉屏风散巩固疗效，并于每年秋冬季节及早做好预防性治疗。随访3年没有大发作。
临床体会
临床上病人多非一脏一腑为病，病变往往涉及多个层次、多个脏腑。由于五脏互为资生制约，脏与腑表里相合，病则互相影响，故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法，有时还需两脏或多脏同治，把握疾病传变的规律，采取先期治疗，切忌顾此失彼，只看表象，不求本质；只看现状，忽视因果关系等。
由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器，但总以肺气上逆为主，病变主脏在肺，同时因肺为气之主，肾为气之根，心脉上通于肺，病则互为因果，故与心、肾亦有密切关系，后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用导致喘脱。此外，基于脏腑之间的生克制约关系，不少病证极易传及相关脏腑，如表里相传（胃病传脾等）、母子相传（肾病及肝等）、乘侮相传（肝病及脾等）。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物损伤其他脏腑而致病，如水气凌心犯肺，痰瘀蒙蔽心脑神机等。
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