一例急性重症脂肪肝并发五器官功能衰竭成功救治的病例综合应用了药物、主动脉内球囊反搏，稳定血流动力学；建立人工通气，纠正低氧血症；运用CRRT缓解肾功能不全症状和全身炎性反应综合征，并利于心、肺及肾功能的恢复；给予保肝降酶药物改善肝功能；及时有效控制感染；注意全身营养的支持。
一、病史摘要 患者，女性，31岁，妊娠38周，全身皮肤重度黄染、少尿伴下肢水肿3天于年10月15日急诊入院。入院后顺产，因凝血功能严重障碍、产后大出血伴失血性休克，行双侧髂内动脉栓塞术、会阴伤口纱布填塞术等处理后，症状改善不明显，继而出现多器官功能障碍（MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS）。 经全院会诊后转入麻醉科ICU救治。入ICU精神差，血压（BP）80/60mmHg，心率（HR）次／min，呼吸急促、口唇紫绀，全身水肿，两下肺细湿啰音，双侧胸腔中等量积液，严重腹胀伴腹水，双下肢水肿，宫腔及会阴部纱布填塞伴有中等量不凝血流出。胸、腹部CT示：两下肺炎症及双侧胸腔积液、腹腔积液。实验室检查：总胆红素.6，直接胆红素.2，血清谷草转氨酶（AST）U/L，谷丙转氨酶（ALT）U/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L，磷酸肌酸激酶（CK）U/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB）38U/L。动脉血气分析：pH7.43，PaCOmmHg，PaOmmHg。凝血四项：PT23.0秒，纤维蛋白原浓度43.5mg/dl，凝血血酶时间32.6秒。
二、病程发展及诊治 10月15日：患者入院顺利产下一男婴后产道出现大量不凝血，经局部压迫，输注新鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及新鲜机采血小板，加用凝血酶，出血仍不止，出血量ml以上，继而出现失血性休克症状。 当天全院会诊意见：1.考虑患者有严重的凝血功能障碍，建议立即在放射介导下行髂内动脉栓塞术及会阴伤口纱布填塞术压迫止血。2.进一步明确凝血机制障碍与肝脏关系，排除有无弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）。3.做好连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）的准备。4.进一步完善检查，明确肝功能受损是妊娠期急性脂肪肝还是急性重症肝炎，尽量避免使用对肝功能、肾功能有影响的药物。5.合理使用血管活性药物，保证心、肺、脑等重要器官的供血。6.对脏器功能、内环境及凝血功能进行严密、动态监测。经上述处理，术后出血好转，给予多巴胺和多巴酚丁胺维持循环，但肝功能未有改善。 10月19日：患者血压下降、烦躁不安，查体会阴部有一大血肿，全麻下行会阴血肿清除术，术中再次出现止血困难，创面广泛渗血，出血量ml以上，术中输全血ml，冷沉淀10U，新鲜血浆ml，血小板20U。患者肝、肾功能恶化，肌酐、尿素氮进行性升高，少尿、全身水肿并发进行性呼吸困难。立即进行CRRT，减轻水肿、清除代谢产物，同时尽可能纠正凝血功能障碍，保护肝脏功能。 10月21日：患者病情进一步恶化，体温39℃，WBC21.0×/L，总胆红素.8，直接胆红素.4。ALT20U/L，AST35U/L，血淀粉酶U/L，尿淀粉酶26,U/L。腹胀、肠鸣音消失。B超提示：双侧中等量胸水、腹水，胰腺肿大。处理：立即清除会阴部纱布填塞，更换深静脉置管，加强翻身拍背吸痰，腹腔穿刺引流，抗感染。警惕并发急性胰腺炎的可能。 10月24日：心电图（ECG）示Ⅲ度房室传导阻滞，在坐位下紧急安装心脏临时起搏器，但患者血流动力学状态仍不改善，于10月25日凌晨1时经左股动脉行主动脉内球囊反搏术，同时调整血管活性药物肾上腺素、多巴胺、硝普钠用量。使收缩压维持在80～50mmHg左右。 10月25日：凌晨4时患者氧合不理想，面罩下吸纯氧，PaOmmHg，PaCO.7mmHg，行气管插管机械通气治疗。肾功能显示：BUN16mmol/L，肌酐（Cr）μmol/L，至晚23时，无尿已达12h。行CRRT并持续2天维持～ml/d负平衡，每日给予20～40g白蛋白、～ml新鲜血浆以维持血浆胶体渗透压和血容量。 10月26日：凌晨1～4时，患者发生室性心动过速12次，HR达～次／min，收缩压30～50mmHg，每次均静脉注射新福林0.05～0.1mg加利多卡因40mg，胸前区捶击除颤；酌情调整主动脉内球囊反搏率为2～4∶1，严密监测动脉血酸碱平衡，多次小量给予碳酸氢钠，保持pH7.38～7.40，SBE-2.5～1.0mmol/L，但PCWP仍不能低于18～20mmHg。至26日10时血压逐步稳定，根据血流动力学监测调整肾上腺素、多巴胺用量。 10月28日：患者循环基本稳定，HR次／min左右，BP90～／50～60mmHg，CVP8～10cmH2O，肾上腺素降至0.04μg/（kg·min），硝普钠0.11μg/（kg·min），卸除心脏临时起搏器和主动脉内球囊反搏。 10月30日：停用肾上腺素、多巴胺和硝普钠。患者自主呼吸11～20次／min，SpO2保持在％（FiO20.4），脱离呼吸机，拔除气管导管。患者当日血总胆红素.2μmol/L，直接胆红素61.2μmol/L，ALTU/L，给予强力宁、古拉定保肝治疗.10月29日起，肠鸣音恢复，开始肠内营养，并间断给予ω-3聚不饱和脂肪酸、谷胺酰胺、精氨酸、腺苷蛋氨酸和生长激素。 11月2日：患者寒战，之后体温骤升至41℃，考虑为导管败血症，将深静脉导管从右侧股静脉改为左侧股静脉后好转，CRRT继续。 11月5日：患者24h尿量约ml。 11月13日：患者粪、痰、尿培养均为霉菌孢子和菌丝，且出现腹泻，停用泰能，口服思密达。 11月14日：患者24h尿量ml，停止CRRT治疗。 11月21日：拔除胃管，开始口服饮食，停用抗生素。 11月28日：患者血、尿常规，电解质和肝、肾功能均基本恢复正常。 12月9日：患者康复出院。
李伟医院麻醉科主任
三、病例分析 1.鉴别诊断 HELLP综合征是在妊娠高血压疾病（子痫）的基础上（高血压、蛋白尿、水肿）出现溶血、肝酶升高、血小板减少等症状。而在本病例中患者入院时虽表现为肝功能障碍，但既往无妊娠期高血压症状，病程中亦未出现抽搐症状，故可排除由HELLP综合征诱发MODS。 2.急性肝功能衰竭（AIF）病因及治疗 （1）AIF病因 病毒感染，乙型、丙型肝炎病毒等；肝损伤药物，利福平、非甾体抗炎药等；毒物中毒，毒蕈、磷等；代谢异常，肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝等；急性缺血性损害，休克、肺栓塞等；血管因素，门静脉栓塞、缺血性肝炎等；其他，重症感染、自身免疫性肝炎等。 （2）AIF的治疗 目前，对于AIF治疗，仍是针对病因治疗的同时加强监护和支持治疗，维持血液动力学稳定和代谢参数正常、保持患者出入量平衡、有效控制颅内压、纠正凝血紊乱、防治感染及消化道出血、保证各种营养合理供给。早期肝脏支持系统主要以解毒功能为主，如血液灌流、血液透析或滤过等。近年来，生物型人工肝技术取得了长足的进步，与机械性人工肝单纯清除体内毒素不同，生物人工肝不仅能通过对毒素的代谢转化清除毒素，而且能合成生物活性物质如凝血因子等参与机体功能活动，并调节体内血糖代谢活动。 3.MODS及其治疗 （1）循环功能支持是进一步救治的基础患者入院时主要表现为失血性休克，为此采取了以下措施：在失血性休克期，补充有效循环血量的同时给予升压药物维持循环的稳定，根据血压和中心静脉压调整血管活性药物用量。患者因肝功能衰竭，凝血因子合成障碍导致子宫、会阴部切口广泛渗血，即时输大量新鲜全血、新鲜冰冻血浆、血小板等，保证患者的血红蛋白在80～g/L之间。患者因有两次广泛的渗血使得出血时间长达15天，因此抢救期间，大量输注血液制品保障有效循环血量及脏器的供血、供氧。及时有效地施行连续动脉内压监测和中心静脉监测，根据血流动力学来调控血管活性药物的应用及CRRT的超滤量。 病程中ECG示Ⅲ度房室传导阻滞，安装心脏临时起搏器后患者血流动力学状态仍不改善，于是行主动脉内球囊反搏术（IABP），同时调整血管活性药物维持循环，保证重要脏器的供血、供氧。主动脉球囊反搏时间过久易造成下肢缺血，因此当生命体征平稳、血管活性药物用量减少、CI＞2.5L/m2、平均动脉压＞80mmHg时可考虑撤出IABP。 （2）MODS过程中肺往往是最先受损的器官 其原因为：肺具有滤过作用，流经肺循环的血液含有大量炎症介质，介导肺炎症反应；中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过“呼吸爆发”释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质，介导肺炎症反应；肺富含大量巨噬细胞，巨噬细胞释放炎症介质，介导肺炎症反应。 病程中出现呼吸衰竭，面罩下吸纯氧效果不佳，PaO2低于50mmHg，进行了气管插管和机械通气，FiO％～50％，PEEP8cmH2O。当病程发展到一周时，肝功进一步恶化，黄疸指数高达U/L。高度腹胀、中度腹水伴胰腺水肿使膈肌抬高，加重了呼吸困难。保持呼吸通畅是实行机械通气的根本，在严重ARDS的情况下，患者因严重的凝血功能障碍，导致支气管粘膜广泛出血，是选择保守减少吸痰操作而换取出血减少，还是选择主动吸除气管内的出血，以保证呼吸道通畅？我们最终选择了后者，在坚持吸除气管内出血的24小时后，患者的病情出现转归，纠正了低氧血症，减少呼吸作功。当然，机械通气时，各呼吸参数的选择极为重要。我们密切监测HR、BP、动脉血气及呼吸周期的压力－容量环和流量－容量环的变化，确定适当的PEEP水平和峰压水平，保持气道峰压不高于30cmH2O。 本病例表明，在保证气道通畅的情况下适当应用PEEP，合理谨慎地调节呼吸参数，配合CRRT治疗，可较迅速改善氧合，防止因氧合功能差可能导致的对其他重要器官功能的二次打击。 （3）肾功能的维持 合理应用CRRT。本例患者ARF主要由肾前性因素引起，休克、低血压，加上血管活性药物的大量应用，致肾血流灌注下降，肾小管缺血缺氧，导致ARF。CRRT是目前常用的肾脏替代方法，不增加循环负荷，血流动力学更加稳定，适于MODS和心血管功能不稳定的情况。另外CRRT可有效维持水、电解质、酸碱平衡，为患者的补液治疗和充分营养供给创造了条件。患者因存在肾功能障碍，以及抗休克所致的体液贮留，尤其是合并ARDS的患者必然存在肺充血、水肿。因此开始施行CRRT后即连续脱水后SpO2明显升高，FiO2得以降低，在CRRT脱水的同时给予大量白蛋白、血浆，稳定血浆胶体渗透压，使得组织间液和肺细胞外液水减少的同时，循环血容量得以维持，从而保证重要脏器的灌注。施行CRRT还可滤去血中炎性介质和细胞因子，从而减轻全身炎性反应综合征（SIRS）。 （4）肝功能维持 患者入院后，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素和谷丙转氨酶日渐上升，至6月29日和30日达最高，总胆红素.2μmol/L（直接胆红素61.2μmol/L），ALTU/L，提示肝功能损伤严重。由于肝功能衰竭继发于全身其他系统衰竭，因此治疗以积极抗休克、保证全身氧合、维持内环境稳定及减轻全身炎性反应为前提，在此基础上予以强力宁、支链氨基酸和腺苷蛋氨酸等保肝降酶治疗。同时注意抗生素等药物对肝脏损害和导致霉菌二重感染的问题。 （5）感染问题 患者多个脏器功能衰竭，免疫力几乎丧失，加上多处深静脉长期留置导管，极易发生感染，而感染又会进一步加剧各器官功能衰竭。因此，控制感染在整个病程的发展中起着举足轻重的作用。 我们主要采取了以下几方面的措施：每日进行分泌物、液培养和药敏试验，根据结果及时调整药物和用药剂量，并尽量选用对肝、肾毒性低的抗生素。进行治疗时严格遵循无菌原则。当高度怀疑发热或脓毒血症是由中心静脉导管引起时，当即予以更换。重视对其他脏器的支持治疗及综合治疗措施。如保护肝功能以增加肝脏库佛细胞吞噬能力；尽早肠内营养减少内源性感染等。 （6）营养支持 MODS营养支持原则 尽早给予营养支持，并尽量首选肠内营养；因患者合并ARDS，适当降低非蛋白热量中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加抗氧化剂的营养配方。相关研究表明ω-3聚不饱和脂肪酸可竞争性降低前列腺素E2产物的合成，并减少TNF、IL-1、IL-2、IL-6的分泌，因此可减少机体的全身炎症反应。谷胺酰胺是免疫细胞的重要物质来源，其补充原则应遵循早期、足量。同时尽早施行肠内营养，有助于肠道功能恢复、减少细菌移位，减轻感染症状。四、总结 在该例救治中，我们综合应用了药物、主动脉内球囊反搏，稳定血流动力学；建立人工通气，纠正低氧血症；运用CRRT缓解肾功能不全症状和全身炎性反应综合征，并利于心、肺及肾功能的恢复；给予保肝降酶药物改善肝功能；及时有效控制感染；注意全身营养的支持。另外，在分别对各系统治疗的同时，兼顾其它系统的状况十分重要：如应用血管活性药物时，注意对内脏灌注的影响；人工通气时要顾及对心脏负荷的改变；注意抗生素对肝、肾功能和血小板的影响；应用CRRT时，各药物剂量做相应调整等等。只有综合考虑患者的全身反应，才能化险为夷取得救治成功。
(转自门诊杂志)
