(文献节选)
注射疗法的临床应用范围十分广泛,包括呼吸、循环、泌尿、消化、内分泌、血液以及运动和神经系统的诸多疾病,无论是已经确诊或难确诊的各种不适症状,包括各种慢性疼痛,运动损伤,关节滑膜和肌腱炎症,内科其他疗法效果不好,或外科治疗无适应证的,均可以在相关部位或经络穴位采取局部注射对症治疗,获得显著疗效。
1.注射疗法的种类和穿刺途径
神经科使用注射疗法由来已久,如椎管内和蛛网膜下腔、各体表可以达到的神经节等。这些方法的使用,大大改善了神经科重诊断轻治疗的形象,也使神经科医生增加了除挥笔开药以外的治疗利器。现从易到难分述如下。
1.1痛点注射明确引起疼痛的根源在神经干或分支走行部位,选择最明显的压痛点进行注射。如坐骨神经痛在臀部的梨状肌部位最为明显,带状疱疹后神经痛在三叉神经眼支的眉棱骨和太阳穴处、肋间神经走行区局部。
1.2局部注射瘫痪单神经主干或末梢局部。如面神经的神经管出口,桡神经、尺神经、腓总神经卡压后麻痹的起始部位。红斑性肢痛的神经近端。肌痉挛的神经肌肉接头等。
1.3穴位注射在经络走行路线上的一些特定部位,采用该法要符合经络学和腧穴学的取穴理论,而且不适宜选穴过多,这是把局部用药和经络理论相结合的产物。适用于多种神经系统疾病,如中风、截瘫、单神经病变等。
1.4神经节注射近于体表的神经节如三叉神经半月节、星状神经节,和通过内镜注射的胸交感、椎旁交感神经节等。
1.5腔内注射通过腔道给药以达到中枢神经系统,直接治疗相关疾病。多种神经系统疾病和感染可以采取该方法。如蛛网膜下腔、小脑延髓池、侧脑室穿刺用药或者干细胞疗法。
1.6动脉穿刺注射神经系统的介入治疗。急发的脑梗死可以通过颈动脉穿刺给予溶栓药物治疗。
2.注射疗法用药或材料
2.1激素类用于局部消炎,减轻水肿,免疫抑制。如神经根痛、神经卡压后肌无力。常用有得宝松(二丙酸倍他米松)、甲基强的松龙,根据需要用生理盐水1mL-2mL溶解。上药可以同2%利多卡因、维生素B12等联用,依据损伤的位置调整用量。
2.2维生素类主要用于神经营养和修复。常用的有维生素B1、B6、B12注射液,维生素C注射液,维丁胶性钙注射液。穴位或局部注射。
2.3中草药制剂具有活血化瘀,疏通经络、补气养血等作用。常用药有复方当归注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、生脉针注射液、人参注射液等。穴位或局部注射。
2.4无水乙醇主要用于神经毁损。如经久难以缓解的神经痛、神经瘤等,用该药局部注射。
2.5神经营养药主要用于中枢和周围神经的修复。该类药物有神经节苷旨每支20mg,鼠神经生长因子每支AU,损伤部位或者鞘内注射。
2.6A型肉毒毒素主要用于神经支配的肌肉效应器。针对肌痉挛、挛缩或疼痛(如神经球、灼性神经痛),有衡力和保妥适,规格每支50U,每支10U。
2.7神经干细胞主要用于修复受损的神经,起组织再生作用。针对中枢神经和周围神经的损伤,局部使用或鞘注。目前有脐血源、脐带源、自体外周血源、自体骨髓源、胚胎组织源干细胞等多种。
2.8其他常用药物5%-10%葡萄糖、生理盐水、三磷酸腺苷、辅酶A、硫酸阿托品、山莨菪碱、加兰他敏、氯丙嗪等。
3.注射疗法适应证
注射疗法的应用范围较广,大部分疾病都可用本法治疗,本研究主要涉及神经系统疾病。
3.1中枢神经系统疾病头痛、失眠、癫痫、中风偏瘫及其他并发症、各种疾病和损伤所致截瘫、颅脑外伤恢复期、脑炎后恢复期、变性疾病、小脑脑干病变的各种综合征等。
3.2周围神经系统疾病吉兰巴雷综合征、面神经麻痹、眼外肌麻痹、三叉神经痛或感觉异常、舌咽神经痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈。臂丛神经疼痛或麻痹、尺桡正中神经麻痹、腕管综合征、末梢神经炎、带状疱疹后神经痛、肋间神经痛、脊神经后支痛、坐骨神经痛、股外侧皮神经炎或疼痛、腓总神经疼痛和麻痹、胫神经麻痹。
3.3肌肉疾病重症肌无力、肌营养不良、脊髓肌萎缩等。
4.几种特殊病情的注射疗法
4.1肌痉挛的注射疗法肌痉挛最常见的是面肌痉挛、Meije’s综合征、痉挛性斜颈、扭转痉挛、书写痉挛,其次是中风、脑外伤、截瘫、多发性硬化、小儿脑瘫后瘫肢的重度痉挛、阵挛甚至挛缩。肌痉挛属于复杂临床问题,只有少部分轻度面肌痉挛的患者和脊髓水平痉挛的患者,可以通过服用卡马西平或者巴氯酚得到部分缓解。对于比较严重的痉挛如面肌痉挛2级以上,四肢骨骼肌肌痉挛达改良Ashworth分级3级及以上,目前比较简捷的方法,主要选择A型肉毒毒素多点注射治疗。但也有采用皮下埋置巴氯酚泵,将导管引入硬膜外腔,微量泵入巴氯酚药液,在药液耗完之前,根据设备报警加入药液。但此设备目前价格昂贵,限制了使用。对于痉挛的责任肌,通常进行治疗前的定位。面部的痉挛肌肉用肉眼观察定位,为防止上睑下垂,上睑只定两侧各1点,下睑及颧肌、口轮匝肌、下胲肌、颊肌定位根据痉挛的程度确定注射密度,最小0.px,大则(0.8-1.0)cm。四肢骨骼肌的定位,要准确确定引起挛缩的肌肉,在肌腹部用红色笔标记,每隔25px定为1个注射点。肉毒毒素注射尽管在西方国家使用多年,在国内也有12年的历史。目前看来安全系数大,罕有明显致命副作用,疗效亦较理想。但是运用不当或者某一部位过量,轻则局部无力,重则矫枉过正。比如,面肌痉挛的上睑和口唇,易于出现比例掌握不准导致眼睑下垂,口唇偏斜出现轻度面瘫。因此,必须让患者填写知情同意书,告知可能发生的问题。
4.2穴位注射穴位注射是以中医基本理论为指导,以激发经络、穴位的治疗作用,结合药理作用和注射方法而形成的一种独特疗法。使用时,将注射针刺入穴位后,作提插手法,使其得气,抽吸无回血后再将药液缓缓注入穴位,从而起到穴位、针刺、药物三结合的作用。一方面针刺和药物作用直接刺激了经络上的穴位,产生一定疗效;另一方面,穴位注射后,药物在穴位处存留的时间较长,可增强与延长穴位的治疗效能,使沿经络循行以疏通经气,直达相应的病理组织器官,充分发挥穴位和药物的共同治疗作用;再次,药物对穴位的作用亦可通过神经系统和神经体液系统作用于机体,激发人体的抗病能力,产生更大的疗效。所以穴位注射疗法不仅为针刺治病提供了多种有效的特异性穴位刺激物,而且也为药物提供了有相对特异性的给药途径(经络穴位),能减少用药量,提高疗效,是一种很有前途的治疗方法。
4.3神经阻滞神经阻滞是注射疗法的一个类型。主要这对神经末梢或者神经节。以麻醉或者毁损神经而达到止痛的目的。通常在用常规方法不能起作用,疼痛已经严重影响生活质量采取的一种近于极端的方法。也有注射于神经节,而广泛用于各种疾病治疗的阻滞方法,如星状神经节阻滞等等。拓宽了治疗学的应用方法。
4.3.1三叉神经痛阻滞神经阻滞方法适用于对卡马西平等药物没有反应或副作用太大的三叉神经痛患者,也适用于各种手术(包括颅内三叉神经节减压术)治疗后复发的患者。对于三叉神经痛难以明确诊断或无法确定是哪一分支引起的患者,也可考虑应用局部麻醉药阻滞进行诊断。根据三叉神经痛的不同分支作不同部位阻滞。有眶上神经、眶下神经、颏神经、上颌神经、下颌神经、耳颞神经。在经准确定位后,用5号注射针头,1mL注射器,吸入2%利多卡因1mL,在相应部位注射0.3-0.5mL,5min后检查注射野的感觉和痛觉是否存在,如已消失,为产生效果,如无其他并发症,15-20min后在同部位注射同样剂量的神经破坏药无水乙醇。高纯度无水乙醇对局部组织有损坏作用,因此化学纯足可生效。
4.3.2星状神经节阻滞该法是神经阻滞技术的代表方法,在一些国家,星状神经节阻滞术占整个神经阻滞的60%左右。有通过改善循环,消除水肿而起治疗效果的作用。适应症:视网膜中央动脉闭塞症、胸廓出口综合征、雷诺病、雷诺综合征、梅尼埃病、特发性面神经麻痹、突发性耳聋、耳鸣及紧张性头痛、带状疱疹后神经痛、过敏性鼻炎、外伤性颈部综合征等。其方法是:患者取仰卧位,肩下垫枕使颈部充分伸展。术者戴无菌手套,充分消毒患者颈部。穿刺点定位于第6颈椎水平,以利手的食指和中指触及阻滞侧的胸锁乳突肌附近的颈动脉搏动。颈动脉走行的内外侧及其深度因人而异。若甲状腺处于颈动脉上,则将其用指背向内推,继之用指腹将胸锁乳突肌同颈动脉一起轻轻向外侧推,但应注意避免压迫颈动脉。第6颈椎横突前结节用指尖易摸到,但对于颈部肌肉发达及颈部较短的人则不易摸到。此时,应用食指或中指慢慢地向头尾、内外侧推动,如碰到硬的东西或无法推动时,即可确认。在此状态下,进针5-15mm左右,即可到达横突起始部。若无任何异常情况,边观察患者情况,边以每次(4-6)mL剂量注射2%利多卡因。注射时,多数患者阻滞侧肩胛部有疼痛感。主要与刺激了分布在横突起始部周围的脊神经后支、内侧支有关,这也是针尖到达适宜部位的标志。拔针后,协助患者用其非阻滞侧的手压迫穿刺部位约5min。若穿刺部位有出血,或拔针的针尖端有血液时,术者应亲自压迫局部5min。阻滞后原则上保持静卧30min,对于老人或阻滞后行走困难的患者,应适度延长时间。
4.3.3硬膜外阻滞亦是经典操作方法,主要适应下肢以腰椎间盘突出症、坐骨神经痛和椎间关节症为主的脊椎疾患,尤其急性期以缓解疼痛为目的使用该方法的很多;伴随神经根炎的病例,同时注入激素可取得良好的治疗效果。
4.4鞘内注射硬膜外腔再向深部穿刺,就进入蛛网膜下腔。该腔神经内科应用广泛,用作采集脑脊液进行分析化验,冲洗血性脑脊液等。但是目前对于颅内感染,脑膜炎、乙型脑炎等的治疗,常常通过该腔注入药液。对于脑和脊髓的病变,该途径也是神经干细胞治疗的重要通路。干细胞通过脑脊液循环途径到达病灶,起到修复再生和替换作用。
（文献来源：中西医结合心脑血管病杂志年1月第1期:73-77）
